Home Анкета пациентазаполните за 1 неделю до бариатрической операцииАнкета пациентаФИО *Дата рождения *Телефон *Ваша профессияРост в сантиметрахВес в килограммахПроходили ли Вы в последнее время лечение?данетпо поводу какого заболевания?0 / 180Вы беременны?данетПринимаете ли Вы (или принимали) какие-либо медикаменты?данетКакие? (укажите все болеутоляющие, успокоительные, снотворные, слабительные, противозачаточные)0 / 180Были ли у вас ранее операции?данетКакие именно операции были?перечислите все операции и год их выполнения0 / 180Были ли осложнения?данетКакие именно осложнения были?0 / 180Были ли какие-либо осложнения при анестезии у Ваших родственников?данетБолели ли Вы раньше или болеете в настоящее время следующими заболеваниямиМышечные заболевания или мышечная слабостьСердечные заболевания (стенокардия, одышка, инфаркт миокарда, порок сердца, аритмия, миокардит)?Сердечно-сосудистые заболевания (повышенное или пониженное артериальное давление, нарушение кровообращения, варикозная болезнь, тромбозы)Заболевания лёгких и дыхательных путей (туберкулез, пневмония, эмфизема легких, астма, хр. бронхит)Заболевания печени (напр. желтуха, гепатит, цирроз печени)Заболевания почек (напр. пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь)Нарушение обмена веществ (напр. сахарный диабет, фруктоза)Заболевания щитовидной железы (напр. зоб)Заболевания глаз (глаукома)?Заболевания нервной системы (напр. эпилепсия, параличи)Психические заболевания (напр. депрессия)Костные заболевания (напр. позвоночника или суставов)Заболевания крови или нарушения свертывания (напр. склонность к гематомам, носовому кровотечению)Аллергии (напр. сенная лихорадка, повышенная чувствительность к продуктам питания, медикаментам, пластырям)Шаткие зубыВы носите зубной протез (коронки, зубные мостики, снимаемые протезы)Есть ли у Вас другие заболевания?Если да, поставьте галочку напротив заболеванияКакие именно заболевания у вас еще есть?перечислите Ваши жалобы после операции, которых нет в списке0 / 180Вредные привычкиКурение (регулярное)Алкоголь (регулярное употребление)Привыкание к определенным медикаментамУкачивает в транспортеНосите слуховой аппаратЕсли да, поставьте галочку напротив привычкиПрочие особенностиАнализыВы можете отправить имеющиеся анализы и исследованияПеретащите (или) Choose ФайлыПодтверждение согласия на обработку персональных данныхЯ даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в этой веб форме, на условиях, изложенных в Политике в отношении обработки персональных данных в Интернете по адресу https://bariatria.ru/privacy/, с которой я ознакомилсяОтправить данные
