Главная Анкета пациентазаполните за 1 неделю до бариатрической операцииАнкета пациентаФИО *Дата рождения *Телефон *Ваша профессияРост в сантиметрахВес в килограммахПроходили ли Вы в последнее время лечение? *данетпо поводу какого заболевания?0 / 180Вы беременны? *данетПринимаете ли Вы (или принимали) какие-либо медикаменты? *данетКакие?(укажите все болеутоляющие, успокоительные, снотворные, слабительные, противозачаточные)0 / 180Были ли у вас ранее операции? *данетКакие именно операции были?перечислите все операции и год их выполнения0 / 180Были ли осложнения? *данетКакие именно осложнения были?0 / 180Были ли какие-либо осложнения при анестезии у Ваших родственников? *данетне знаюКакие именно осложнения при анестезии были у Ваших родственников?0 / 180Болели ли Вы раньше или болеете в настоящее время следующими заболеваниями *Мышечные заболевания или мышечная слабостьСердечные заболевания (стенокардия, одышка, инфаркт миокарда, порок сердца, аритмия, миокардит)?Сердечно-сосудистые заболевания (повышенное или пониженное артериальное давление, нарушение кровообращения, варикозная болезнь, тромбозы)Заболевания лёгких и дыхательных путей (туберкулез, пневмония, эмфизема легких, астма, хр. бронхит)Заболевания печени (напр. желтуха, гепатит, цирроз печени)Заболевания почек (напр. пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь)Нарушение обмена веществ (напр. сахарный диабет, фруктоза)Заболевания щитовидной железы (напр. зоб)Заболевания глаз (глаукома)?Заболевания нервной системы (напр. эпилепсия, параличи)Психические заболевания (напр. депрессия)Костные заболевания (напр. позвоночника или суставов)Заболевания крови или нарушения свертывания (напр. склонность к гематомам, носовому кровотечению)Аллергии (напр. сенная лихорадка, повышенная чувствительность к продуктам питания, медикаментам, пластырям)Шаткие зубыВы носите зубной протез (коронки, зубные мостики, снимаемые протезы)Есть ли у Вас другие заболевания?Не болею ничем из перечисленногоЕсли да, поставьте галочку напротив заболеванияКакие заболевания у вас еще есть?перечислите Ваши жалобы после операции, которых нет в списке0 / 180Вредные привычки *Курение (регулярное)Алкоголь (регулярное употребление)Привыкание к определенным медикаментамУкачивает в транспортеНосите слуховой аппаратНичего из вышеперечисленногоЕсли да, поставьте галочку напротив привычкиПрочие особенностиПодтверждение согласия на обработку персональных данныхЯ даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в этой веб форме, на условиях, изложенных в Политике в отношении обработки персональных данных в Интернете по адресу https://bariatria.ru/privacy/, с которой я ознакомилсяОтправить данные
