Несмотря на то, что мы занимаемся в основном бариатрической хирургией, наши пациенты часто имеют другие проблемы, которые мы также можем решить хирургическим способом. Одной из самых частых проблем является лечение диастаза прямых мышц живота.
Диастаз, или расхождение прямых мышц передней брюшной стенки — это очень частая проблема, которая возникает после родов. На нашем сайте вы найдете полную и самую современную информацию о диастазе, и методах его лечения.
Вообще диастаз — это расхождение каких-либо объектов с образованием промежутка между ними. Собственно, греческое слово диастаз так и переводится — «расхождение» (здесь можно послушать, как красиво произносит слово «диастаз» носитель греческого языка). То есть термин «диастаз» может относиться к любым анатомическим объектам, в норме соединенным между собой, например диастаз лонного сочленения.
Но в этой статье, когда мы говорим «диастаз», мы имеем в виду только диастаз (то есть расхождение) прямых мышц живота.
Как известно, главные мышцы передней поверхности живота — это прямые мышцы. Их две, они расположены вертикально справа и слева от средней линии, и соединяют реберную дугу и лонную кость. Между собой мышцы соединены тонким, но прочным сухожилием, которое называется белая линия живота.
Нормальная картина белой линии живота. Поперечное сечение
Когда же можно говорить о диастазе прямых мышц живота? На этот счет есть довольно четкий ответ: о диастазе можно говорить, если мышцы разошлись на расстояние более 27 мм на уровне пупка. Такое расхождение происходит из-за растяжения и ослабления белой линии, чаще всего после родов. В этом случае слабая и растянутая белая линия перестает удерживать прямые мышцы в правильном положении, и они начинают расходиться в стороны.
Белая линия живота при диастазе
Диастаз может возникать у новорожденных (как следствие недостаточного развития передней брюшной стенки), у женщин после родов, и вообще у всех людей с ослабленной соединительной тканью.
Тем не менее, 95% всех пациентов с диастазом — это женщины после родов. Соответственно, по умолчанию на этом сайте речь будет идти именно о послеродовом диастазе.
Главные причины развития перманентного диастаза:
возраст женщины
ожирение
многоплодная беременность
крупный размер плода
многоводие
кесарево сечение
количество предыдущих беременностей
генетически обусловленный дефицит коллагена I и III типов.
Каков механизм возникновения диастаза?
Механизм развития диастаза довольно простой. В процессе беременности матка значительно увеличивается в размерах, и постепенно растягивает переднюю брюшную стенку, в том числе белую линию живота.
Нормален ли этот процесс? Безусловно да. Брюшная стенка при беременности просто обязана растянуться, чтобы дать будущему ребенку достаточно места для развития. Соответственно, организм женщины в этот период делает все, чтобы брюшная стенка растянулась. Для этого существует даже специальный физиологический механизм.
Главный элемент этого механизма — гормон релаксин. Он начинает вырабатываться с началом беременности и заканчивается его выработка сразу после родов. Релаксин воздействует на главный белок соединительной ткани — коллаген, который придает нашим тканям прочность. Так вот, релаксин уменьшает выработку коллагена, и стимулирует его разрушение.
Под воздействием релаксина снижается количество коллагена в тканях родовых путей, в связках таза. Они при этом становятся гораздо менее прочными и растяжимыми. Это позволит плоду при родах пройти через родовые пути.
Но еще очень важно, что релаксин воздействует не только на коллаген родовых путей, но и вообще на весь весь коллаген в организме, в том числе на коллаген белой линии живота. Поэтому при беременности она так легко растягивается. Считается, что диастаз на поздних сроках беременности имеет место у 100% женщин. Такой нормальный диастаз является временным и называется физиологическим.
Другое дело, что сразу после родов выработка релаксина резко падает и сразу начинается процесс восстановления коллагена соединительной ткани.
Это должно приводить к полному восстановлению растянутой белой линии и закрытию диастаза. В большинстве случаев так оно и бывает. Тем не менее, у достаточно большого числа женщин (в среднем около 20%) такое восстановление не происходит, диастаз у них становится перманентным и самостоятельно не проходит.
Если ваш диастаз существует год и более, шансов на его самостоятельное восстановление нет.
Почему диастаз не проходит после родов?
У большиства женщин (у 80%) диастаз самостоятельно восстанавливается в течение 2 месяцев после родов. Тем не менее, у 20% женщин самостоятельного восстановления не происходит и диастаз становится перманентным.
Это может быть по ряду причин. Например, у женщины имеется генетически обусловленная общая слабость соединительной ткани (дефицит коллагена). В таком случае растянутая брюшная стенка самостоятельно восстановиться не может. Такой дефицит коллагена может проявляться наличием большого числа растяжек на коже, общей дряблостью кожи, могут быть грыжи, та или иная степень недержания мочи.
Общие советы по лечению диастаза
Избегайте подъема тяжестей. Если вы должны поднять что-то тяжелое, согните колени и выпрямите спину.
Избегайте любый движений и упражнений, которые могут привести к дальнейшему расхождению мышц. Обсудите этот вопрос со специалистом по лечебной физкультуре.
Поддерживайте свой живот каждый раз, когда приходится напрягать брюшной пресс, например при кашле, чихании, смехе, не давайте диастазу выпячиваться.
Рекомендуется ношение бандажа или корсета для поддержки брюшной стенки
В ходе самой беременнности лечение диастаза проводить не следует
Как правило, уменьшение диастаза начинается через пару месяцев после завершения беременности. В это время брюшная стенка начинает укрепляться.
Если вы чувствуете, что прошло уже достаточно много времени, но ваш диастаз не начал улучшаться, обратитесь к специалисту.
Роль и место хирургии в лечении диастаза прямых мышц живота
Об операции можно говорить, если после родов прошло не менее 1 года. Выполнение операции в более ранние сроки вряд ли целесообразно.
Поскольку диастаз прямых мышц живота не является грыжей, опасности ущемления при этой проблеме нет, проявления этой патологии носят в основном эстетический и и функциональный характер.
Соответственно, обязательных и жестких показаний к операции не существует. Показания к операции основываются главным образом на желании и эстетических критериях самих пациентов. Иными словами, оперировать нужно только тогда, когда пациенты сами этого хотят.
Еще одним практическим вопросом является вопрос о возможности сочетания операции и физкультуры. На самом деле, никакого противоречия между физкультурой и операцией нет, и оба подхода прекрасно сочетаются между собой и дополняют друг друга.
Операция легко и надежно убирает диастаз, вместе с тем, она не может укрепить целиком всю мускулатуру брюшной стенки, и соответственно, оптимальным является сочетание физкультуры и операции. Более того, некоторые авторы считают, что неправильно делать операцию, если у пациентки не было достаточной практики упражнений и если брюшной пресс дряблый.
Операция по поводу диастаза может быть выполнена с использованием целого ряда подходов. Все эти подходы имеют свои достоинства и недостатки
Открытая операция при диастазе через разрез по средней линии
В настоящее время подобные операции с выполнением большого кожного разреза по средней линии с целью устранения диастаза являются устаревшими и имеют только исторический интерес. В современное время они не должны выполняться, поскольку получаемый результат не соответствует общепринятым эстетическим критериям.
Открытая операция с большим разрезом по линии бикини (абдоминопластика) при диастазе
Если ваш диастаз сочетается со значительными избытками и дряблостью кожи, самый правильный вариант действий — выполнение абдоминопластики. Только этот метод позволит решить одновременно обе эти проблемы. В ходе операции делается удаление лишней кожи и зашивается диастаз.
Открытые операции через «малые» разрезы
Под «малыми» разрезами понимаются разрезы, длина которых меньше, чем при классической абдоминопластике.
Наиболее часто делается разрез на лоном около 10 см по линии кесарева сечения (или воображаемой линии кесарева сечения). После этого задачей хирурга является создание подкожного тоннеля от места разреза вверх до уровня реберной дуги. Все дальнейшие действия будут происходить в этом тоннеле. Дном этого тоннеля является мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, содержащий прямые мышцы.
Таким образом, для устранения диастаза сшивать нужно дно этого тоннеля по линиям внутренних краев прямых мышц.
К сожалению, для диастаза, расположенного выше пупка, единственный разрез кожи над лоном доступа не дает. Для решения этой проблемы делаются дополнительный разрез в области пупка. После выполнения разреза в пупке кожа отделяется вверх до уровня мечевидного отростка, в полученный подкожный тунель вводится специальный подъемник, и делается сшивание внутренних краев прямых мышц. Посмотрите, как делается такая операция.
При выполнении операции по этой методике могут быть определенные недостатки:
При ней довольно сильно травмируется пупок, что иногда может вызывать заметные рубцы.
Для получения видимости в глубине тоннеля кожу живота приходится сильно тянуть ретракторами вверх. Кожа на животе после родов и так довольно дряблая, и дополнительное растягивание крючками может ухудшать ситуацию.
Не всегда можно качественно визуализировать зону операции, особенно в глубине тоннеля.
Возможно возникновение избытка кожи по линии ушивания диастаза. Механизм возникновения такого избытка станет понятен, если посмотреть на схему диастаза до операции и схему ушитого диастаза после этой операции. Растянутая кожа при этой операции может образовать избыток после сближения швами внутренних краев прямых мышц (шов показан синим цветом).
Подкожная эндоскопия при диастазе
Схема создания подкожного тоннеля при подкожной эндоскопии (границы тоннеля показаны синими линиями). Зеленые точки — места введения троакаров
Операция по своей сути очень похожа на устранение диастаза через «малые разрезы».
Отличие заключаются в том, инструменты под кожу вводятся не через разрезы, а через проколы, в которые вставляются специальные устройства — троакары (трубки с клапаном диаметром 5 и 10 мм). В свою очередь, через троакары вводятся те инструменты, которыми выполняется операция.
Далее (как и при открытой операции) создается подкожный тоннель (на схеме границы тоннеля показаны синими линиями). Но при этом рабочее пространство под кожей создается не путем тракции ретракторами, а с помощью инсуффляции углекислого газа. Такое деликатная газовая тракция уменьшает растяжение кожи.
Безусловным преимуществом эндоскопии является отличная визуализация операционного поля при помощи введенной в подкожный тоннель оптической трубки, соединенной с видеокамерой. Всю картину хирургическая бригада наблюдает на экране монитора.
Стандартная лапароскопия с установкой грыжевой сетки
Как известно, диастаз не является грыжей в строгом смысле этого понятия. Тем не менее, его можно рассматривать в этом ряду хирургических проблем, поскольку с грыжей его роднит наличие слабого места в брюшной стенке. Это слабое место можно просто ушить, а можно укрепить грыжевой сеткой.
Чаще всего используется композитная двуслойная полипропиленовая сетка, с одной стороны имеющая коллагеновое покрытие.
Схема установки троакаров при лапароскопической установке грыжевой сетки при диастазе (зеленые точки).
